Pflegekassenleistungen (Beratung)

Leistungen der Pflegeversicherung (Stand 23.06.2023)

Eine drohende oder entstandene Pflegebedürftigkeit löst bei den meisten Menschen und ihren Angehörigen große Unsicherheiten aus. „Wer hilft uns jetzt bei Pflege?“ und „Wer zahlt die Pflege?“ sind natürlich mitunter die häufigsten Fragen, welche sich in dieser Situation ergeben. Daher ist es wichtig zu wissen, welche gesetzlichen Ansprüche pflegebedürftige Menschen aus der Pflegeversicherung haben.

Wie ist es möglich einen Pflegegrad zu bekommen?

Wenn sie sich in einen Pflegegrad einstufen lassen möchten ist es zuerst einmal sinnvoll, dass sie mit ihren Angehörigen und auch selbst für sich überlegen, ob sie ambulant (zu Hause) oder stationär (in einer Pflegeeinrichtung) gepflegt werden wollen. Für die ambulante Pflege ist bei der zuständigen Pflegekasse, welche ihrer Krankenkasse angehört, ein Antrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung zu stellen. Falls ihre Pflege in einer stationären Pflegeeinrichtung erbracht werden soll, ist ein Antrag auf stationäre Leistungen der Pflegeversicherung bei der Pflegekasse einzureichen. Diese Anträge können sie telefonisch anfordern oder mittlerweile bei vielen Pflegekassen online ausfüllen und ausdrucken.

Wie und innerhalb welcher Frist erfolgt die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst?

Die zuständige Pflegekasse ist dazu verpflichtet dem/der Versicherten innerhalb von 25 Arbeitstagen (5 Wochen) nach dem Eingang des Antrages zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit eine schriftliche Entscheidung mitzuteilen.

Die Begutachtung erfolgt innerhalb einer Woche, wenn sich der/die Versicherte in einem Krankenhaus, in einer stationären Einrichtung, in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Eine weitere Voraussetzung für die verkürzte Begutachtungsfrist ist, dass die Sicherstellung der ambulanten Versorgung oder stationären Versorgung und Betreuung gewährleistet sein muss. Dies gilt ebenfalls bei einer Ankündigung der Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber oder die Vereinbarung über Familienpflegezeit nach dem Familienpflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person.

Die Begutachtung erfolgt innerhalb von zwei Wochen, wenn sich der/die Antragssteller/in zu Hause befindet und nicht palliativ versorgt wird und keine Pflege-/ oder Familienpflegezeit vereinbart wurde.

Sollte die Pflegekasse diesen gesetzlichen Richtlinien nicht nachkommen so hat sie für jede begonnene Woche nach Fristüberschreitung 70 Euro an den/die Antragssteller/in zu zahlen.

Die Begutachtung erfolgt je nach Pflegekasse durch den Sozialmedizinischen Dienst (Knappschaft), Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (alle verbleibenden gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherungen) oder Medicproof (private Kranken-/Pflegeversicherungen) und wird nach vorheriger Terminbekanntgabe durchgeführt.

Es ist sinnvoll sich vor dem Besuch des medizinischen Dienstes zu überlegen, welcher Angehörige bzw. welche Angehörigen bei der Begutachtung dabei sein soll(en). Des Weiteren ist es empfehlenswert sich vorab zu überlegen bei welchen täglichen Verrichtungen Hilfe benötigt wird. Das Führen eines Pflegetagebuches über einen gewissen Zeitraum kann ihnen dabei helfen einen Überblick über ihre pflegerische Situation zu bekommen. Dieses können sie bei den meisten Pflegekassen online als PDF herunterladen oder bei der Kranken-/Pflegekasse direkt bekommen.

Wie geht es weiter, wenn der Bescheid der Pflegekasse angekommen ist?

Sollten sie mit der Entscheidung und Einschätzung der Pflegekasse und des Medizinischen Dienstes einverstanden sein, können sie nun je nach Pflegegrad verschiedenste Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen. Sollten sie mit dem Bescheid nicht einverstanden sein, haben sie die Möglichkeit innerhalb von vier Wochen einen Widerspruch an ihre zuständige Pflegekasse zu schicken.

Tabelle 1: Leistungen bei ambulanter/teilstationärer Pflege pro Monat im Überblick

Pflegegrade	Geldleistung/ Pflegegeld ambulant	Sachleistung ambulant	Entlastungsbetrag ambulant (zweckgebunden)		Tagespflege
Pflegegrad 1	Keine	Keine	125 Euro		Entlastungsbetrag kann eingesetzt werden
Pflegegrad 2	316 Euro	724 Euro	125 Euro		689 Euro
Pflegegrad 3	545 Euro	1363 Euro	125 Euro		1298 Euro
Pflegegrad 4	728 Euro	1693 Euro	125 Euro		1612 Euro
Pflegegrad 5	901 Euro	1995 Euro	125 Euro		1995 Euro

Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Alle Pflegebedürftigen, welche ambulant gepflegt werden haben Anspruch auf den Betreuungs- und Entlastungsbetrag, welcher zweckgebunden einzusetzen ist. Das bedeutet, dass der Betrag von 125 Euro nicht als Geldbetrag ausgezahlt werden kann. Es ist jedoch möglich ihn für Tagespflege, nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag, Leistungen ambulanter Pflegedienste oder Kurzzeitpflege einzusetzen.

Des Weiteren ist wichtig zu wissen, dass nicht ausgeschöpfte Beträge innerhalb eines Jahres angesammelt werden. Diese können dann bis zum 30. Juni des Folgejahres in Anspruch genommen werden, beispielsweise für die „Hotel- und Investitionskosten“ bei einer Kurzzeitpflege.

Pflegegeld

Anspruchsberechtigte Personen der Pflegegrade 2-5 erhalten von der Pflegekasse ein Pflegegeld in Höhe der in Tabelle 1 dargestellten Beträge, welches für pflegende Angehörige oder andere pflegende Personen verwendet werden kann.

Pflegesachleistung für häusliche Pflege

Die Pflege kann ebenfalls durch einen ambulanten Pflegedienst erfolgen. Dabei stehen maximal die oben aufgeführten Beträge ab Pflegegrad 2-5 zur Verfügung.

Kombinationsleistung

Das Pflegegeld kann außerdem bei den Pflegegraden 2, 3, 4 oder 5 mit der Pflegesachleistung kombiniert werden. Dabei ist es von der Art und dem Umfang der Pflegesachleistung des Pflegedienstes abhängig wie hoch der Restbetrag des Pflegegeldes ausfällt. Eine weitere Kombinationsmöglichkeit bei den Pflegegraden 2, 3 ,4 oder 5 besteht darin bis zu 40 % des Betrages für Pflegesachleistung umzuwidmen und für die Entlastungsleistungen (s. o.) nutzen zu können.

Tagespflege

Die Geldmittel für die Tagespflege können bei Pflegegrad 2- 5 (Beträge siehe Tabelle 1 oben) zusätzlich zu dem Pflegegeld und/ oder der Pflegesachleistung in Anspruch genommen werden. Bei Pflegegrad 1 ist es möglich den Entlastungsbetrag für die Tagespflege einzusetzen.

Kurzzeitpflege

Pflegeversicherte mit dem Pflegegrad 1 können die monatlichen Leistungen des Betreuungs- und Entlastungsbetrages (125 Euro) für die Kurzzeitpflege nutzen. Pflegebedürftige Menschen mit den Pflegegraden 2,3,4 oder 5 steht ein maximaler Betrag von 1774 Euro pro Jahr für die Kurzzeitpflege zur Verfügung. Sollte ein längerer stationärer Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung nötig sein, können noch nicht in Anspruch genommene Mittel aus der Verhinderungspflege mit einem Höchstbetrag von 1612 Euro für die Kurzzeitpflege eingesetzt werden. Es ist hierbei jedoch zu beachten, dass die Anspruchsvoraussetzungen für die Verhinderungspflege vorliegen müssen.

Verhinderungspflege

Der Anspruch auf Verhinderungspflege liegt dann vor, wenn die Pflegeperson gehindert ist die Pflege für einen gewissen Zeitraum auszuüben, z. B. bei Urlaub oder Krankheit. Eine weitere wichtige Grundvoraussetzung für die Gewährung von Verhinderungspflege ist die bereits erfolgte Pflege in der häuslichen Umgebung von mindestens sechs Monaten. Außerdem muss der Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 vorliegen.

Für die Zeit der Verhinderung der Pflegeperson kann ein ambulanter Pflegedienst oder ein Betreuungs- und Entlastungsdienstleister die Pflege übernehmen. Es ist ebenfalls möglich, dass eine Privatperson, welche nicht bis zum 2. Grad mit der pflegebedürftigen Person verwandt oder verschwägert ist und nicht mit ihr in einer häuslichen Gemeinschaft lebt den Pflegebedürftigen in dieser Zeit versorgt. Der Versicherte/die Versicherte hat ebenfalls die Option in eine stationäre Einrichtung zu gehen. Für die Verhinderungspflege wird von der Pflegekasse ein Betrag von bis zu 1612 Euro pro Jahr ausgeschüttet. Es besteht außerdem die Möglichkeit 806 Euro aus den noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege für die Verhinderungspflege einzusetzen.

Wie kann das häusliche Umfeld den individuellen Bedürfnissen in der Pflege angepasst werden?

Die richtige Anpassung ihres Wohnumfeldes ist davon abhängig inwieweit ihre Mobilität und Selbstständig bereits eingeschränkt sind. Grundsätzlich haben sie als pflegebedürftige Person Anspruch auf Pflegehilfsmittel. Man unterscheidet hier zwischen technischen und zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel. Sie können eine vom behandelnden Arzt ausgestellte Hilfsmittelverordnung mit dem jeweils benötigten Pflegehilfsmittel an ihre zuständige Pflegekasse senden oder die Hilfsmittelverordnung direkt an ein Sanitätshaus weitergeben. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass nicht jedes Sanitätshaus das jeweils benötigte Hilfsmittel mit der Kasse abrechnen kann und dass diese leihweise übergeben werden. Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel wie z. B. Einmalhandschuhe oder Betteinlagen werden von der Pflegekasse in Höhe von 40 Euro monatlich übernommen. Die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln ist unabhängig von der Höhe des Pflegegrades.

Außerdem ist es möglich bauliche Anpassungsmaßnahmen z. B. Verbreiterung der Türen, Rampen, Badumbau von der Pflegekasse als Zuschuss in Höhe von 4000 Euro pro pflegebedürftige Person bekommen zu können. Hierzu ist ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse zu stellen mit einem Kostenvoranschlag für die jeweilige Umbaumaßnahme. Es ist ebenfalls unter bestimmten Voraussetzungen möglich einen Umzug, beispielsweise in eine behindertengerechte Wohnung mithilfe dieser Mittel zu finanzieren, wenn die Pflege dadurch erleichtert wird.

Wie können sich pflegende Angehörige schulen lassen?

Pflegende Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen können kostenlose Pflegekurse besuchen, welche die benötigten Fertigkeiten die im Umgang mit der pflegebedürftigen Person erforderlich sind vermitteln sollen. Informationen und Termine für die Pflegekurse können bei der jeweiligen Pflegekasse erfragt werden.

Was passiert, wenn die Pflege zu Hause nicht mehr zu gewährleisten ist?

Wenn die ambulante Versorgung nicht mehr sichergestellt werden kann, besteht für die betroffenen pflegebedürftigen Menschen die Möglichkeit in eine stationäre Einrichtung umzuziehen. Hierbei zahlt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für die medizinische Behandlungspflege in Höhe der in Tabelle 2 dargestellten Beträge.

Tabelle 2: Leistungen bei vollstationärer Pflege

Pflegegrad	Zuschuss
Pflegegrad 1	125 Euro
Pflegegrad 2	770 Euro
Pflegegrad 3	1262 Euro
Pflegegrad 4	1775 Euro
Pflegegrad 5	2005 Euro

Pflegebedürftige Personen mit dem Pflegegrad 1 erhalten von der Pflegekasse einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro für die vollstationäre Pflege. Die restlichen Kosten für die Einrichtungen müssen selbst getragen werden.

Alle anderen Pflegebedürftigen mit dem Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 zahlen einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil. Das bedeutet, dass der/die Versicherte mit Pflegegrad 2 genauso viel Eigenanteil zu zahlen hat, wie der/die Versicherte mit Pflegegrad 5. Die Leistungen für die vollstationäre Pflege können sie je nach Pflegegrad der Tabelle 2 entnehmen.